帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)如何管理？

【病例回顧】

八十多歲楊老伯，右側(cè)頸部持續(xù)疼痛四年多，嚴(yán)重時幾乎徹夜難眠。先后到河北省會幾家三甲醫(yī)院就醫(yī)，才知道是帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (PHN)，吃藥打針花費很大也未見好轉(zhuǎn)，需要靠口服止痛藥物。帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)這么難治嗎？

根據(jù)我國發(fā)布的《帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)診療中國專家共識》，PHN為帶狀皰疹 (HZ) 皮疹愈合后持續(xù)1 個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，也是最常見的神經(jīng)病理性疼痛，可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可間斷性發(fā)作。

【專家講解】

　　流行病學(xué)

　　帶狀皰疹和（PHN ）的發(fā)病率及患病率均有隨年齡增加而逐漸升高的趨勢，60 歲及以上的帶狀皰疹患者約65% 會發(fā)生PHN，70 歲及以上者可達(dá)75%。

　　發(fā)病機(jī)制

　　帶狀皰疹的病原體是水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)沿感覺神經(jīng)侵入脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時，潛伏的病毒再活化，大量復(fù)制并沿感覺神經(jīng)纖維向所支配的皮節(jié)擴(kuò)散，發(fā)生帶狀皰疹。

　　PHN的發(fā)生機(jī)制目前不完全明了，神經(jīng)可塑性是PHN 產(chǎn)生的基礎(chǔ)，其機(jī)制可能涉及：外周敏化、中樞敏化、炎性反應(yīng)等。

　　臨床表現(xiàn)

　　帶狀皰疹后神經(jīng)痛常見于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)（主要是眼支）或頸部，其中胸部占50%，頭面部、頸部及腰部分別各占10%～20%，骶尾部占2%～8%，其他部位<1%。疼痛性質(zhì)多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。

　　疼痛特征為自發(fā)痛、痛覺超敏、感覺異常。30%～50% 患者的疼痛持續(xù)超過1 年，部分病程可達(dá)10 年或更長。

　　帶狀皰疹后神經(jīng)痛需要鑒別診斷的疾病包括原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、頸神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、脊柱源性胸痛、椎體壓縮后神經(jīng)痛、脊神經(jīng)根性疼痛和椎體腫瘤轉(zhuǎn)移性疼痛等。

　　綜合治療

　　1、三氧技術(shù)

　　三氧（即醫(yī)用臭氧）治療治療該病已經(jīng)顯示出確切的效果。采用大自體血回輸與局部三氧注射相結(jié)合，急性期還可以結(jié)合三氧油局部外敷，有很強(qiáng)的抗病毒、止痛作用，還可以調(diào)節(jié)免疫、修復(fù)受損神經(jīng)等等，由于其操作簡單、安全性強(qiáng)、創(chuàng)傷較小、費用相對低、基本沒有毒副作用，是一個很有前景的療法。

　　楊老伯即是采用三氧自體血回輸聯(lián)合患部皮下三氧注射，迅速緩解了疼痛，而且未見不適反應(yīng)，從而解除了多年的頑疾。

　　2、藥物治療

　　目前推薦治療PHN 的一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林和加巴噴?。?、三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）和5% 利多卡因貼劑，二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。需要注意的是，有的病人用藥后出現(xiàn)嗜睡、頭暈、心臟毒性、惡心嘔吐、便秘、尿潴留等不良反應(yīng)。還可應(yīng)用5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥 (SNRIs) 來治療PHN，代表藥物有文拉法辛和度洛西汀，但缺乏大型隨機(jī)對照研究證據(jù)。

　　3、其他藥物

　　臨床上還應(yīng)用牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物、局部辣椒素、其他抗癲癇藥（拉莫三嗪、丙戊酸鈉、托吡酯）及草烏甲素也被用來治療PHN。

　　4、微創(chuàng)介入治療

　?。?）神經(jīng)介入技術(shù) 包括①神經(jīng)阻滯，②選擇性神經(jīng)毀損，③鞘內(nèi)藥物輸注治療：常見的藥物包括阿片類藥物、局麻藥等，其中嗎啡的臨床應(yīng)用最廣。

　　（2）神經(jīng)調(diào)控技術(shù) 包括①脈沖射頻治療，②神經(jīng)電刺激等。

　　由于介入治療副損傷較大，適用于其他治療無法糾正的頑固疼痛。

　　5、中醫(yī)藥

　　中醫(yī)認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實，余毒未清、痰瘀阻絡(luò)，日久絡(luò)脈失養(yǎng)而成，應(yīng)該辨證論治基礎(chǔ)上重用細(xì)辛、蜈蚣、元胡等解毒通絡(luò)止痛品。通過外敷和內(nèi)服治療，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

　　5.1中藥內(nèi)治法。中藥內(nèi)治法主要有分型辯證施治法、基本方隨癥加減法、專病專方治療法，多按風(fēng)熱外襲、肝膽濕熱、脾虛濕蘊(yùn)、濕熱下注等，選用相應(yīng)方劑加減進(jìn)行治療，治療目的基本上是降火解毒、利濕、活血和止痛；中成藥治療法主要是服用清熱解毒除濕，也有專家建議服用速效救心丸、六味地黃丸等，能夠調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)神經(jīng)，對于治療帶狀皰疹遺留的頑固性神經(jīng)痛有一定的療效；中藥注射液治療法主要使用雙黃連注射液、喜炎平注射液、清開靈注射液、復(fù)方甘草酸苷注射液等，可以單獨使用或配合抗毒素藥物使用，療效一般。

　　5.2中藥外治法。中藥外治法主要是將藥物調(diào)成液體狀或糊狀，涂抹與患處，其中使用的藥物主要有以下：蜈蚣、青黛、大黃、冰片等研末后用茶水調(diào)成糊狀后涂抹，治療效果顯著；此外，外敷的藥物還有六神丸、梅花點舌丹、云南白藥等。

　　5.３穴位注射法。目前推薦采用電針配合穴位注射華佗夾脊穴治療帶狀皰疹，多數(shù)注射抗病毒藥和營養(yǎng)神經(jīng)藥，能夠使藥物在穴位內(nèi)存留較長時間，使藥物沿經(jīng)脈流動，治療病變組織，充分發(fā)揮藥、穴之間的協(xié)同作用，可以提高療效、減少神經(jīng)痛。具有用藥少、見效快的特點，能起到標(biāo)本兼治的作用；

　　5.4非藥物療法。另一療法是針灸和拔罐，尤其是刺絡(luò)放血的作用，由于刺絡(luò)與溫針可以疏通氣血，溫針可以把熱量代入患處深部，具有其他物理療法沒有的優(yōu)勢，能夠調(diào)節(jié)全身經(jīng)氣，具有散瘀、止痛的效果。

　　6.帶狀皰疹的護(hù)理。帶狀皰疹除了藥物治療外，更應(yīng)該加強(qiáng)患者的生活和心理護(hù)理，患者因劇烈疼痛容易情緒急躁，護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)心理護(hù)理以保持其情緒穩(wěn)定，生活上多予以關(guān)心，防止其過渡勞累，病室環(huán)境要通風(fēng)良好，此外切忌辛辣的食物，多吃蔬菜、水果以清熱解毒，并且進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉以增強(qiáng)身體的免疫能力。

石家莊市第五醫(yī)院